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醫保觸動改革行之有效 精細管理加速產業升級
發布時間:2017-08-10 17:15
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       從醫保目錄調整、醫保支付價標準、臨床路徑等系列政策可以看到——過去三年醫保控費主要通過總額控制、增速控制等簡單粗暴的一刀切方式,現在已逐步走向靠規則設計來引導。從細則看,我們認為政策設計者是進行了全面和較為專業考慮的,以“醫保”來觸動改革也將是有效的。改革或有“試錯-糾錯”的波動,但方向明確。

       醫保從簡單粗暴走向規則設計引導
資料來源:互聯網
       多地將三保歸入人社部門,醫保整體作用進一步增強
根據國家要求,目前多地已發布醫保管理體制整合方案,且大多將整合后的城鄉居民醫保與城鎮職工醫保一并納入人社部門管理,隨著基金池擴容,基金管理效率提升,醫保作用將得到進一步增強。


       國家層面對兩保合一工作提出具體時間表
資料來源:觀研網整理

       多地將整合后城鄉居民醫保納入人社部門管理
資料來源:互聯網
       注:福建醫管中心雖然設置在財政部門,但相對獨立,仍然發揮醫保作用
       從三明市到福建省,三明模式持續升級
       三明經驗在福建省級推廣過程中,醫保依然是核心抓手。先后在省級層面成立醫保委及醫保辦、要求市級層面成立醫管局及醫管中心、打擊騙保行為、統一醫保醫師代碼等諸多舉措。福建省醫保辦相對獨立運作,下設①醫保基金管理處、②醫療服務價格處、③藥械采購配送監管處、④省醫療保障基金管理中心、⑤省藥械聯合采購中心、⑥省醫療保障電子結算中心等多個職能部門。

       三明“三醫合一”走向福建
資料來源:互聯網
       隨著福建省省、市、縣三級醫保架構體系調整穩步推進,標志著三明醫改正式邁出從三明市向福建省深入拓展階段,三明模式持續升級,醫保部門逐漸走向臺前,有望撬動整個改革。

       三明→福建→全國,三明模式持續升級
資料來源:觀研網整理
       醫保支付方式改革,精細管理加速產業升級
       2017年6月28日,國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(以下簡稱《意見》),該文件是中國未來幾年醫保支付方式改革的綱領性文件,進一步明確了醫保支付方式改革方向。

       醫保支付方式改革方向不變,仍然從“后付制”向“預付制”轉變,強化醫保作為支付方的主體作用,實行多元復合式醫保支付方式。

       實行多元復合式醫保支付方式
資料來源:觀研網整理
       按病種付費:按病種付費原則上適用于“診療方案和出入院標準比較明確、診療技術比較成熟的疾病”,《意見》指出“逐步將日間手術以及符合條件的中西醫病種門診治療納入醫保基金病種付費范圍”,按病種付費方式也將用于中醫服務,同時不再局限于醫保付費端,也將逐步過渡到對患者的收費端。

       由于目前各地醫療機構提供的醫療服務項目繁多、內涵差異較大,在實施按病種付費之前,需加快制定醫療服務項目技術規范,實現全國范圍內醫療服務項目名稱和內涵的統一,同時通過統一疾病分類編碼與手術操作編碼系統、規范病歷及病案、制定臨床路徑等手段,逐漸夯實按病種付費方式的技術基礎,加快后續按病種付費方式改革的推進。

       按疾病診斷相關分組(DRGs)付費:DRGs在國際發達國家(德國、澳大利亞等)應用廣泛,是住院服務醫保支付方式改革的方向,但由于DRGs對醫療服務的精細化管理要求更高,國內一直在探索階段。此前北京幾家醫院曾試點DRGs,2017年6月2日,國家衛計委提出在廣東地區啟動DRGs試點,同時衛生發展研究中心已經制定了C-DRGs,DRGs有望隨著試點范圍擴大逐步完善。

       《意見》提出DRGs的分組原則包括①疾病病情嚴重程度、②治療方法復雜程度和③實際資源消耗水平等,同時提出可以DRGs為支撐進行醫療機構診療成本與療效測量評價,加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較,利用評價結果完善醫保付費機制,促進醫療機構提升績效、控制費用。

       按人頭付費:糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等慢性病的治療方案標準、評估指標相對明確,開展特殊慢性病按人頭付費,有利于鼓勵醫療機構做好健康管理,與分級診療/家庭醫生簽約制度等相銜接。

       按床日付費:精神病、安寧療護、醫療康復等疾病需要長期住院治療且日均費用較穩定,可適用于按床日付費。結合對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估,有利于減少醫療資源浪費,節約醫保基金。
 
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